地方独立行政法人奈良県立病院機構　医療安全管理基本指針

地方独立行政法人奈良県立病院機構　総合医療センター 医療安全管理指針

地方独立行政法人奈良県立病院機構　西和医療センター医療安全管理指針

地方独立行政法人奈良県立病院機構　リハビリテーションセンター医療安全管理指針

　

　

ヒヤリハット・医療事故発生件数の公表

地方独立行政法人奈良県立病院機構３センター（総合医療センター、西和医療センター、総合リハビリテーションセンター）の医療事故(※1)及びヒヤリ・ハット事例(※2)の件数について、地方独立行政法人奈良県立病院機構医療安全管理基本指針に基づき公表します。
患者さんに悪影響がなくても、間違えそうになったことまでも報告する目的は、再発防止のためであり、そのための必要な情報となります。
つまり、医療現場ではこうした報告数が増える方が、医療事故を未然に防ぐことにつながるのです。
当法人内３センターで使用している「医療事故(※1)」は、医療安全活動などに示されている広義の「医療事故」として記載しています。 この広義の医療事故は、死亡例に限ってはいません。なお、医療事故のすべてが医療過誤や医療ミスによるものではありません。

　

（令和４年度の状況）

令和４年度 地方独立行政法人奈良県立病院機構　医療事故等件数

（概況）
○　令和４年度の医療事故、ヒヤリ・ハット分類別３病院合計発生件数
　　（転倒・転落を除く）は、4,686件の報告があり、
　　前年度（令和3年度：4,210件）より476件増加しました。
　・　報告件数を割合別に見ると、「薬剤」が最も多く1,523件（32.5%）、
　　　次いで「その他」が785件（16.8％）、「検査」が771件（16.5%）でした。
　・　レベル分類別では、ヒヤリ・ハット事例（レベル0及び1）の報告は2,894件
　　　で、全体の約61.8％を占めました。
○　令和４年度の医療事故等（転倒・転落）3病院合計発生件数は、
　　701件の報告があり、前年度（令和3年度：658件）より43件増加しました。

※1
○医療事故とは
医療に関わる場所で、医療の全過程において発生する全ての人身事故で、次の（ア）から（エ）の場合を含む。なお、医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。
（ア）死亡、生命の危険、病状の悪化等の身体的被害及び苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合
（イ）患者が病室や廊下等で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合
（ウ）患者についてだけでなく、注射針の誤刺のように、医療従事者に被害が生じた場合
（エ）人身事故に直結する事例ではないが、医薬品の紛失、盗難など、今後重大な医療事故につながりかねない事例

　

※2
○ヒヤリ・ハット事例とは
患者に実質的な不利益（傷害）は発生しなかったが、医療事故につながる可能性のある事態をいいます。
具体的には、①エラー・不具合に気づき、患者には実施されなかった場合（レベル０）、②エラー・不具合に気づかず実施したが、患者への実害はなかった場合（レベル１）を指します。
なお、レベル２及びレベル３ａを含め、インシデント事例と称します。

医療事故等の分類（転倒・転落を除く） 　

レベル	障害の継続性	障害の程度	障害の内容と基準
0	-	-	エラー・不具合に気づき、患者には実施されなかった
1	なし	-	エラー・不具合に気づかず実施したが、患者への実害はなかった
2	一過性	軽度	行った医療または管理により、患者に影響を与えたが、処置や治療を 要しなかった
3a	一過性	中等度	行った医療または管理により、本来必要でなかった簡単な処置や治療 （消毒、湿布、鎮痛剤投与等の軽微なもの）を要した
3b	一過性	高度	行った医療または管理により、本来必要でなかった濃厚な処置や治療を 要した
4	永続的	軽度～高度	行った医療または管理により、永続的障害が残った 障害が軽度から中等度の場合は４a 障害が中等度から高度の場合は４b
5	死亡	-	行った医療または管理により、死亡

　

当法人内で使用している「医療事故」の定義については、平成27年10月1日から施行された改正医療法に基づく「医療事故(※3)」と定義を異にしています。

　

※3　医療法及び医療法施行規則（抜粋）